秘密のない血管形成術

ポーランド人の健康に対する最も重要な脅威の1つは、冠状動脈性心臓病です。これは、一般的に言って、アテローム性動脈硬化症によって引き起こされる病気です。今日、私たちは冠動脈疾患の外科的治療、すなわち血管形成術について教授と話し合っています。アニン心臓病研究所の循環器科およびインターベンショナルアンギオロジー部門長のアダム・ウィトコウスキー。

専門的経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、狭窄または閉鎖冠動脈または以前に埋め込まれた冠動脈バイパス移植片の拡張または修復を目的とした手順です。バルーンカテーテル（古典的なバルーン血管形成術）を使用した最初の経皮的血管形成術は、1977年にチューリッヒでAndreas Gruentzig博士によって行われました。

冠動脈形成術は、アテローム性動脈硬化の変化によって引き起こされた血管を回復させる手技です。それは正確には何ですか？

この手順では、鼠径部の大腿動脈または手首の橈骨動脈の皮膚に穴を開け、この動脈にカテーテルを挿入して、冠動脈の口に挿入します。冠血管造影、つまり適切な冠血管とその視覚的評価の対比の後、ガイディングカテーテルと呼ばれるこのカテーテルを通して、狭窄した冠状動脈に非常に細い冠状動脈ワイヤーが挿入され、狭窄部位を通過した後、血管の周囲。次に、バルーンまたはバルーンとその上に配置されたステントを備えたカテーテルをこのガイド上でスライドさせます。つまり、適切な圧力（通常6〜16気圧または埋め込みの場合）の下で液体で満たされた抗増殖薬で覆われた非常に薄い金属メッシュでできたプロテーゼです。さらにステント）。処置後、ガイドワイヤーとバルーンカテーテルを冠状血管から抜去し、ガイドカテーテルを通して造影剤を注入して処置の効果を評価します。ステントが埋め込まれると、冠状動脈に永久に留まります。金属ステントとは別に、しばらくすると、通常1〜3年以内に冠血管から完全に「消失」する完全に生分解性のステントもあります。 PCI後、動脈穿刺部位は圧迫包帯または特別な閉鎖装置を使用して閉鎖されます。狭窄または治療効果を評価する他の方法も、冠動脈内超音波（ICUS）、狭窄勾配および部分流動予備（FFR）、または光干渉断層法（OCT）などのPCI処置中に使用されます。これらの方法はすべて、冠状動脈内腔に追加のプローブまたはガイドを導入する必要があります。

手順を説明すると、とても難しく、複雑で、時間がかかるようですが、本当ですか？

平均すると、経皮的冠動脈形成術は40〜60分かかりますが、これは手順の複雑さ、つまりオペレーターが拡大しようとする冠状動脈の数によって異なります。

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血管形成術をいつ、どの患者に行っていますか？

経皮的冠動脈形成術の手順は、急性心筋梗塞の患者と薬理学的治療が効果的でない安定狭心症の患者、および侵襲的冠動脈造影またはマルチスライスコンピューター断層撮影の使用で行われ、大規模または中規模の冠血管の有意な（タイトな）狭窄が見られます。多くの場合、安定狭心症の患者では、いわゆるストレステストは、誘発テストとも呼ばれ、心筋虚血を確認します。

これらのテストは何ですか？

そのような試験には、例えば、ECG運動試験または適切な同位体（SPECT）の投与を伴う運動試験が含まれる。後者のテストは、心筋虚血領域のサイズも決定します。それが心筋の左心室領域全体の10％を超える場合、患者は経皮的（PCI）または外科的（CABG）血行再建術の候補となります。

心臓専門医はどのように患者に血管形成術の資格を与えますか？これは一連の詳細な研究に先行していますか？

急性心筋梗塞の患者では、患者の臨床状態を評価するだけで十分です-胸部の激しい痛み、下顎または前腕に放射すること、およびECG。疑わしいケースでは、いわゆる指標酵素、通常はトロポニン-それらの増加は心臓発作の診断を確認します。安定狭心症の患者では、慎重な病歴、血圧による身体検査、ECG、しばしば挑発的なテスト、心臓のECHOと冠動脈造影が必要です。そのような包括的な評価の後にのみ、患者が経皮的冠動脈形成術、外科的血管再生術を必要とするのか、それとも保守的に治療すべきかを決定することができます。

外科的血管再生術と比較して、血管形成術は侵襲性がはるかに低く、その効果は何ですか？

通常、非常に高く、選択的治療の場合は95〜98％に達する。急性心筋梗塞などの緊急の場合、特に心原性ショックを合併した心筋梗塞の場合は低くなる可能性があります（約50％ですが、血管形成術を行わない場合、死亡率は100％に達します）。

しかし、血管形成術は手技であり、それに伴う危険と脅威は確かにあります。何？

経皮的冠動脈形成術の最も一般的だがまれな合併症は、皮下血腫または動脈血栓症などの大腿動脈または橈骨動脈の穿刺部位に関連する局所的な合併症です。さらに、心筋梗塞、急性腎不全、脳卒中、死亡などの深刻な合併症も選択的PCIで発生する可能性があり、これらの合併症は患者の臨床状態と年齢、冠状動脈の解剖学、冠状動脈のアテローム性病変の複雑さによっては非常に深刻です。まれに、例えば脳卒中のリスクは1％未満、心臓発作は約0.5％、死亡は約1％です。

血管形成術で治療されるのはどのような病気ですか？

PCI手順は、あらゆる種類の冠動脈疾患の患者、したがって主に急性冠症候群-急性心筋梗塞と不安定狭心症、および症状、すなわち胸痛が制御できない安定狭心症の多くの患者の治療に使用されます薬物治療。 PCI手順の技術とこれらの手順で使用されるより良いデバイス（例：ステント）の継続的な改善により、多くの患者は、主な左冠状動脈の狭窄の場合、および選択された場合には多枝冠状動脈疾患でもPCI手順を受ける可能性があります。生体吸収性ステント、すなわち冠状動脈からの移植後しばらくすると完全に消失するステントは、技術的改善の次のステップであり、おそらく将来的には経皮的冠動脈形成術の適応をさらに拡大するでしょう。

教授は、血管形成術ではないとしても、医師にはどのような選択肢がありますか？

別の方法は、外科的血管再生術（CABG）、つまり心臓外科医による、冠状動脈狭窄部位を迂回する静脈および/または動脈バイパスブリッジの埋め込みです。このような手術は1966年に博士によって導入されました。ルネ・ファバローロ。現在、そのような手術は、体外循環を必要とせずに行われ、選択された場合には、胸骨を切断することなく行われている。安定狭心症の患者は、しばらくの間、保存的（薬理学的、食事療法、リハビリテーション）に治療することもできます。

テキストは、クラクフでの予防心臓学に関するIX会議2016の機会に書かれました。