骨髄移植：適応、経過、合併症

骨髄の移植（移植）は、白血病を治療する最も効果的な方法です。患者に投与された健康な骨髄は、患者の体内の造血組織を回復させます。しかし、必要なのは骨髄ドナーであり、自発的にあまり複雑でない医療処置を受けたいと考えている男性です。骨髄移植の適応は何ですか？手順はどうですか？どのような合併症が発生する可能性がありますか？

目次

1. 骨髄の移植（移植）：タイプ
2. 骨髄移植（移植）：ドナー選択
3. 骨髄移植：ドナーの手術準備
4. 骨髄移植：手術のための患者の準備
5. 骨髄移植：移植のための細胞の採取
6. 骨髄移植：移植の適応
7. 自動および同種移植の最も一般的な適応症
8. 骨髄移植：コース
9. 骨髄移植：合併症
10. 移植された骨髄の拒絶
11. 移植を受けている患者の予後

骨髄移植は、造血幹細胞を患者に移植することからなる病院で行われる手順です。彼らの仕事は、非腫瘍性または腫瘍性疾患の過程で損傷した患者の造血系を再構築することです。

造血幹細胞は骨髄からだけでなく、末梢血や臍帯血からも採取できます。

収集された細胞の起源のため、移植には3つのタイプがあります：

• 自家移植（幹細胞のドナーは患者自身です）
• 同系（すなわち、幹細胞のドナーが患者の同一の双子の兄弟である場合、同質遺伝子）
• 同種移植（幹細胞のドナーは血縁関係のない人または血縁関係のある人であるが、レシピエントの同一の双子ではない）

骨髄の移植（移植）：タイプ

移植材料の起源による骨髄移植の分類：

自家移植（自動造血、自動造血幹細胞移植）

これは、骨髄抑制治療を使用する前に患者から採取した、つまり骨髄を破壊する、患者自身の造血幹細胞の移植を伴う手順です。

自家移植の利点：

• 非常に高用量の化学療法または放射線療法を使用して、骨髄破壊的治療を使用する可能性を提供します。そのような治療の効果は、腫瘍形成過程が起こる骨髄の完全かつ不可逆的な破壊である。このような治療モデルは、高用量の細胞増殖抑制剤の影響を受けやすい疾患に苦しんでいる患者に有利です。
• 移植後の重篤な合併症のリスクが低い;移植片対宿主病（GVHD）は、患者が以前に収集した自分の造血幹細胞を移植されているため、見られません
• 患者自身の組織が移植されるため、移植拒絶反応のリスクなし
• 移植後の免疫抑制治療の必要なし
• レシピエントの年齢の上限は70歳ですが、手順の最終的な資格は、患者の年齢だけでなく、彼の一般的な状態、付随する疾患の存在、腫瘍性疾患の進行も考慮に入れます

自家移植の短所：

• 疾患の進行が低い低質量の腫瘍性腫瘍を有する患者に使用される治療方法-そうでなければ、腫瘍細胞から移植された材料の洗浄が不十分であり、意図しない再移植が行われるリスクがあり、その結果、疾患が再発する可能性がある
• 白血病（GvL）に対する良好な移植片反応はありません
• 再発のリスクが高い（約45％）

ISOGENIC（SYNGENIC）TRANSPLACING

この手順は、彼の双子の兄弟から採取された患者の造血幹細胞の移植に基づいています。兄弟姉妹が遺伝的に同一であることが非常に重要です。つまり、兄弟姉妹は双子の妊娠（ホモ接合）に由来している必要があります。

同種移植（allo-HSCT）

これは、患者の同一の双生児ではない人から移植を受ける手順です。幹細胞ドナーは、HLA抗原のレシピエントと互換性がある必要があり、それらに関連する場合としない場合があります。

現在、移植の大部分は、血縁関係のないドナーから収集された材料を使用して行われています。

同種移植の利点：

• 自家移植と同様に、罹患した骨髄を完全に破壊する用量で、以前の化学療法または放射線療法の使用を可能にする
• 骨髄は健康なドナーから移植されるため、移植片材料が癌細胞で汚染されたり、疾患が再発したりするリスクはありません。
• 白血病（GvL）に対する移植片の反応が良好である可能性があります
• 再発のわずかなリスクがあります（約10％）

同種移植の欠点：

• 約60歳までの人々で行われる
• ドナーから採取した外来組織や細胞の移植により、生命を脅かす合併症がレシピエントの生物に発生する可能性があります。処置を受けている患者の10〜30％は、主に移植片対宿主病（GvHD）または日和見感染を含む副作用を示します
• 互換性のあるドナーを見つけるのは難しい場合があります
• 外来組織の移植により、移植拒絶のリスクがあります
• 移植後の免疫抑制治療の必要性

骨髄移植（移植）：ドナー選択

同種骨髄移植のためのドナーの選択は、ヒト白血球抗原（HLA）をコードする多くの遺伝子を含む主要組織適合性複合体（MHC）に関係します。

正しいドナーの選択は、手順の成功のために重要です。そうでなければ、移植片対宿主病（ドナー細胞はレシピエントの組織を異物として認識して破壊する）や移植片拒絶など、レシピエントにとって生命を脅かす多くの合併症の高い確率があります。

それは注目に値します：

• ドナーとレシピエントの間で血液型の互換性は必要ありません
• 造血幹細胞を寄付できない特定の年齢制限はありません
• 移植レシピエントとドナーは同性である必要はありません。女性から男性への骨髄移植、およびその逆の骨髄移植の禁忌はありません

通常、骨髄提供者は血縁者であり、多くの場合、患者の兄弟姉妹です。これは、受信者がHLAに完全に準拠する可能性が最も高いためです。

レシピエントに対して抗原適合性家族ドナーが見つからない状況では、無関係なドナーを検索する必要があります。これは、造血細胞を提供する準備ができていることを宣言したボランティアの世界的な登録のおかげで可能です。

骨髄移植：ドナーの手術準備

ドナーから骨髄を採取する前に、医師はそれが健康であり、感染や腫瘍性のプロセスが体内で発生していないことを確認する必要があります。要件は、以下を実行することです。

• 詳細な検査血液検査
• 心電図（EKG）テスト
• 胸部X線撮影
• 腹部超音波

さらに、ひと免疫不全ウイルス（HIV）、肝炎ウイルス、サイトメガロウイルス（CMV）、エプスタインバーウイルス（EBV）の感染は、ドナーで除外する必要があります。

骨髄移植：手術のための患者の準備

造血幹細胞移植の各タイプでは、レシピエントの免疫を低下させる薬剤の使用が必要です。そのため、手順を開始する前に、感染源と患者の全身状態をすべて除外することが非常に重要です。

移植の資格には、特に次のものが含まれます。

• 腫瘍の病期の徹底的な評価
• 肝臓と腎臓の機能を評価するための詳細な臨床検査の実施
• 心臓と肺の効率を調べる
• HIV、CMV、EBVおよび肝炎ウイルスによる感染の除外

歯科医、婦人科医、耳鼻咽喉科医へのフォローアップ訪問を忘れないでください。

骨髄移植：移植のための細胞の採取

造血幹細胞は、骨髄、末梢血、臍帯血から採取できます。

ドナーの骨髄細胞は、全身麻酔下で手術室の条件下で収集されます。

手順は、ドナーの骨盤骨（正確には、後部、上部腸骨棘）の針穿刺を繰り返すことです。

骨髄レシピエントの体重の約15〜20 ml / kg、つまり約1〜1.5リットルを摂取する必要があります。

この量の材料でのみ、レシピエントの骨髄を再建するのに十分な幹細胞があります（2x106 /レシピエントの体重のkg以上）。

骨髄移植：移植の適応

欧州血液および骨髄移植グループの推奨事項に基づく造血幹細胞移植の適応。

造血およびリンパ系の腫瘍

• 急性骨髄性白血病
• 急性リンパ芽球性白血病
• 骨髄異形成症候群
• 慢性骨髄性白血病
• 自然発生的な骨髄線維症
• びまん性大細胞型B細胞リンパ腫
• バーキットリンパ腫
• マントル細胞リンパ腫
• 濾胞性リンパ腫
• 慢性リンパ性白血病
• T細胞リンパ腫
• ホジキンリンパ腫
• 多発性骨髄腫

固形腫瘍：

• 生殖細胞からの新生物
• 腎臓の明細胞がん
• 神経芽細胞腫
• 卵巣がん

非癌性疾患：

• 再生不良性貧血
• 夜間発作性ヘモグロビン尿症
• ファンコーニ貧血
• ブラックファンとダイヤモンド貧血
• サラセミアメジャー
• 鎌状赤血球貧血
• 先天性代謝障害
• 自己免疫疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、混合性結合組織病）
• 多発性硬化症
• アミロイドーシス（アミロイドーシス）

自動および同種移植の最も一般的な適応症

AUTO-HSCTの適応

• 急性骨髄性白血病
• 急性リンパ芽球性白血病
• 骨髄異形成症候群

ALLO-HSCTの適応

• 血漿骨髄腫
• 非ホジキンリンパ腫
• ホジキンリンパ腫

骨髄移植：コース

ステージI-条件付け

骨髄移植の手順は、コンディショニングと呼ばれる集中的な抗癌療法の導入から始まります。これは、がん細胞だけでなく骨髄移植を受けた人のリンパ球も破壊することを目的としています。これにより、移植が拒絶される可能性があります。

コンディショニングは、不可逆的な骨髄破壊を誘発するような化学療法剤または化学療法と放射線療法の併用の高用量をレシピエントに投与することからなる。これは骨髄破壊治療です。

この療法の主な合併症は次のとおりです。

• 免疫力と感染症に対する感受性を低下させる
• 吐き気
• 嘔吐
• 胃腸粘膜の炎症
• 血性脳卒中の出現
• 脱毛

精子バンクに精子が沈着し、卵子が凍結する可能性があることを患者に知らせることは重要です。集中治療を行うと、受胎能が失われたり、著しく低下したりする可能性があります。

ステージII-着床

ドナーから収集された幹細胞は、中心静脈内注入によって、つまり手術室で確立された中心静脈の1つへの穿刺を使用して、レシピエントに移植されます。

III期-輸血後早期

輸血後の初期の典型的な特徴は、汎血球減少症の発生、すなわち、血液中のすべての形態形成要素-赤血球、血小板、および白血球の数の減少です。

ステージIV-骨髄再生

骨髄移植：合併症

移植片対宿主病（GvHD）

• 急性GvHD（aGvHD）

急性移植片対宿主病は、移植後100日以内に発生します。それは、レシピエントの組織に対するドナーT細胞、すなわち免疫系の細胞による攻撃から生じます。

急性GvHD疾患は解消するか、慢性化することがあります。これが移植後の死亡率の主要な原因であることは言及する価値があります！

HLA適合ドナーの選択にもかかわらず、日常的にテストされていない他の染色体上にコード化された他の多くの抗原決定基があるため、GvHDと初期の移植片拒絶が発生する可能性があります。

aGVHDは比較的一般的な反応であり、患者の約40〜70％で見られるため、処置を受けている患者の状態を頻繁に監視することが重要です。

初期のGvHD反応に典型的な3つの特徴的な症状について説明します。

• 発赤、水疱、全身性紅皮症などの皮膚の変化
• 肝機能障害、最初は検査室の異常でのみ見られます（アルカリホスファターゼおよびビリルビンレベルの増加）
• 水様性下痢

急性移植片対宿主反応の予防は、主にHLAシステムにおける組織ドナーの正しい選択に依存しています。

• 慢性（cGvHD、慢性GvHD）

慢性移植片対宿主病は、造血幹細胞移植後100日を超えて発生します。これは、関連ドナーからの同種移植レシピエントの約33％で発生しますが、自家移植レシピエントでは発生しません。

ドナーT細胞は、レシピエントの組織を異物として認識し、それらを破壊するため、レシピエントにおけるこの応答の発生に関与しています。

慢性GvHD疾患は多くの臓器に影響を及ぼします。症状には、皮膚や粘膜の変化、眼、肝臓、肺の疾患だけでなく、胃腸管内の病変も含まれます。

慢性GvHDの経過における死亡率は、急性GvHDの経過よりもはるかに低いことは言及する価値があります。慢性移植片対宿主病の限られた形態と一般化された形態が区別されます。

• 慢性疾患の分類-移植片対レシピエント

移植片対白血病（GvL）疾患

移植片対白血病の反応は、同種移植のレシピエント、すなわち、造血幹細胞が関連または非関連のドナーに由来する状況で観察されます。

これは、ドナーの免疫系であるTリンパ球とNK細胞がレシピエントの体内に導入されるために発生します。Tリンパ球とNK細胞は、レシピエントの体内に残っている癌細胞を認識して破壊します。

粘膜の炎症

消化管粘膜の炎症は、骨髄移植を受けている患者で観察される最も一般的な合併症であり、手術前に集中的な化学療法を使用することによって引き起こされます。

主な症状は、複数の口の潰瘍、吐き気、痛みを伴う腹部のけいれん、および下痢です。嚥下時の激しい痛みのため、非経口栄養を開始することが不可欠です。

重度の汎血球減少症

骨髄移植を受けている患者は、多くの場合、すべての末梢血球数、すなわち赤血球、白血球、血小板の数が減少しています。これにより、以下が発生する可能性があります。

• RBC（濃縮赤血球）の輸血を必要とする重篤で生命を脅かす貧血
• 血小板減少症の程度に応じて現れる血液凝固障害：斑状出血、出血、鼻または耳の出血
• それぞれ抗生物質、抗真菌薬または抗ウイルス薬の投与を必要とする重度の細菌、真菌またはウイルス感染

感染症

免疫力の低下により、骨髄幹細胞移植後の人々は、真菌感染症だけでなく、細菌感染症やウイルス感染症にかかりやすくなります。受信者で最も頻繁に検出される病原体は次のとおりです。

• 細菌：肺炎球菌、 ヘモフィルスインフルエンザ
• ウイルス：サイトメガロウイルス、グループのウイルス ヘルペス
• きのこ： カンジダ, アスペルギルス, ニューモシスティスカリニ

移植された骨髄の拒絶

骨髄移植拒絶反応は、同種移植を受けているレシピエントに見られる深刻な合併症であり、自家移植レシピエント（集中治療前に採取された自分の骨髄）では起こりません。

これは、移植された造血幹細胞が増殖および分化を開始しない、すなわち造血のプロセスが開始されない状況です。

移植を受けている患者の予後

同種移植のレシピエントよりも自家移植のレシピエントの方が、疾患の再発が文献ではるかに頻繁に報告されています。これはおそらく、自分の骨髄移植の場合、教育が非常に有利である白血病に対する移植が観察されなかったためである。